Bröstradiologen tveksam till screening efter 74 år: Det är inte diskriminering
– Det finns inget annat land i världen som har högre screeningålder än 74 år, säger han.
Här är de vanligaste formerna av cancer i Sverige
Kvinnors bröst står varje år i fokus under oktober månad. Allas talar med bröstradiologen Joakim Ramos, verksamhetschef på Bröstradiologiska kliniken i Region Västmanland och ordförande i den nationella arbetsgruppen för bröstcancerscreening. Han tycker själv att den långa titeln är lite högtravande.
– Jag är inte så formell. Jag brukar säga att jag är överläkare i första hand. För patienterna är det viktigaste att jag har kunskap om området, inte att jag är chef.
”Området” som han refererar till ovan är såklart bröstcancerscreening.
– Förut så sa man alltid mammografi, men det är bröstcancerscreening vi ägnar oss åt. Mammografi är den enda metoden vi har inom bröstcancerscreening i dag.
Arbetar med att säkerställa kvaliteten av screeningen i hela landet
Så sent som 2009 kom den första svenska cancerstrategin som bland annat innebar att man etablerade nationella kvalitetsregister, som landets samtliga cancerverksamheter behöver rapportera till.
Två år därpå såg man ett behov för att starta den här nationella arbetsgruppen för bröstcancerscreening, där Joakim varit aktiv medlem sedan 2015.
– Vårt uppdrag är att bland annat att arbeta för regional och nationell samordning, men också att se till att kvalitetsregistret utvecklas och håller en hög standard.
Han nämner bland annat att det i dag finns många privata aktörer som utför screeningen vid landets universitetssjukhus, men att patienten inte ska uppleva några skillnader i vården, att den ska vara lika oavsett om det är en privat eller offentlig aktör som utför undersökningen.
Brist på specialister inom bröstradiologin i Sverige
De senaste åren har även kantats av larm rörande landets rådande brist på specialister inom bröstradiologi. Något som den nationella arbetsgruppen för bröstcancerscreening sammanställer statistik över varje år.
– Om man avrundar till heltal skulle man kunna säga att vi är 80 bröstradiologer i landet i dagsläget, men att vi behöver vara 130 specialister. Då pratar vi om fast anställda upp till 65 års ålder, säger han och berättar att det är vanligt att anställda arbetar kvar efter 65 för att täcka upp för behovet. Bristen kompenseras även med frilansande läkare som stafettarbetar och övertid.
I Västmanland har det tidigare funnits en stor vårdskuld inom screeningen, vilket bland annat lett till långa svarstider för den som fått en mammografiundersökning, men så ser det inte ut i dag.
– När vi blev en självständig bröstradiologisk klinik, utanför den vanliga röntgenverksamheten, har vi lyckats gasa på. Vi är faktiskt så välbemannade i dag att vi även hjälper andra regioner med deras uppdrag, genom att granska bilder.
”Tror inte bristen är ett problem som kommer att bestå”
I egenskap av ordförande för den nationella arbetsgruppen för bröstcancerscreening är Joakim väl medveten om att bristen utgör ett problem och berättar att man jobbat aktivt med insatser för att locka fler till verksamheten.
– I dag börjar det komma in folk som är väldigt hungriga och nyfikna på området. Jag tror inte bristen är ett problem som kommer att bestå. Det bådar väldigt gott för framtiden.
Det finns flera bakomliggande orsaker till att bristen uppstått från första början. Joakim har själv några egna teorier som han delar med oss.
– Ett skäl är att screeningen inte fanns förut. 1986 började man med screening i Sverige och då tog det lite tid för alla enheter att komma i gång. En hel årskull radiologer började då samtidigt och tog alla platser. Många av de läkarna har pensionerat sig nu.
Andra specialistområden, som exempelvis kirurgi, anses dessutom ha högre status och lockar många yngre läkare eftersom det känns spännande. Vidare menar Joakim att det är svårt att rekrytera bröstradiologer, så alla enheter måste utbilda sina framtida kollegor själva.
Utbildningen i sig är också en avgörande faktor. Den som vill bli bröstradiolog måste nämligen först vara färdig röntgenläkare, vilket innebär att de redan har omkring 10–15 år av studier och specialisttjänstgöring i bagaget.
– Så på ett sätt måste man börja om från noll efter att man redan studerat ett drygt decennium. Det är också en anledning till att unga läkare inte sökt sig till bröstradiologin tidigare.
Utöver dessa hinder menar han även på att det funnits förutfattade meningar om vilka personer och personlighetstyper som arbetat inom bröstradiologin.
– Det är en sådan där gammal stämpel som tyvärr sitter kvar att det bara är lite knepiga människor som jobbar med röntgen. Men det är på väg att försvinna.
Bröstradiologen tveksam till screening efter 74: Ser ingen nytta
Frågan om höjd åldersgräns inom bröstcancerscreeningen har varit väldigt aktuell den senaste tiden. Inte minst efter att Bröstcancerförbundet släppte sin årliga rapport inför oktober 2025, där de framhäver nyttan med en ökad ålder. Joakim Ramos menar dock att man inte har kunnat bevisa att nyttan är större än risken.
– Det finns inget annat land i världen som har högre screeningålder än 74 år, som vi har i Sverige. Vi har det längsta intervallet, 40 till 74 år, samtidigt som EU:s rekommendation är 45 till 69 år, säger han och fortsätter:
– Syftet med screeningen är ju inte att hitta cancer, om man ska vara riktigt petig. Syftet är att minska dödligheten i bröstcancersjukdom och minska lidandet för kvinnor.
Syftet med screeningen är ju inte att hitta cancer ...
Han berättar för oss om det man inom professionen kallar för överdiagnostik och överbehandling.
– Överdiagnostik gör skada. Överbehandling gör skada. Det vill säga om jag hittar cancer på en kvinna som ändå skulle ha dött av någonting annat innan bröstcancer. Då har vi gett henne en cancersjukdom och behandlat henne för det helt i onödan, med alla biverkningar och risker och komplikationer som kan vara, förklarar han och fortsätter:
– Bröstcancerförbundet har bestämt sig för att säga att det här är diskriminering, men det är inte det handlar om. Skulle man se en nytta, skulle man göra det här. Men att visa att det finns en nytta är jättesvårt.
Utmaningarna med höjd åldersgräns för mammografi
Han är dock medveten om att det finns en fin balansgång och att samhället står inför en motsägelsefull situation. Medellivslängden har ökat och det gör att man kan förvänta sig att nyttoeffekten kanske borde gå högre upp i åldern, men den effekten är inte säkerställd.
Däremot är det enda tillvägagångssättet för att bekräfta en säkerställd effekt att faktiskt genomföra screening på personer över 74 år.
– Det som krävs är studier och studier och åter studier. Så det blir lite av ett ”moment 22”, men i dagsläget har vi ingen evidens för att nyttan skulle vara större än den potentiella skadan. Det går inte att räkna ut med data som finns tillgänglig. Data kan säga att det skulle vara logiskt, men det behövs studier.
Bröstradiologen svarar på redaktionens frågor:
Vilken är den vanligaste farhågan du möter hos kvinnor på mammografiundersökningen?
– Det absolut vanligaste är att man tror att det ska vara smärtsamt, så de flesta blir överraskade av att det inte gör så ont. Maskinerna är mycket snällare i dag än bara för fem år sedan och tio år sedan och tjugo år sedan. Tillverkarna är ju väldigt medvetna om att de hårda kanterna är ett problem, så varje gång vi byter ut maskinerna är de mer skonsamma än föregående modell. Många funderar också på om de kan gå på mammografi om de har en pacemaker eller om de är gravida eller om de ammar. Svaret är ja på alla de frågorna.
Vilken är den vanligaste frågan du får?
– Jag möter också många som funderar över svarstiden. Förut kunde det ta flera veckor att få svar, men i dag, i alla fall i Västerås, har vi en svarstid på bara några dagar. Då blir några kvinnor fundersamma och undrar om bilderna verkligen granskats, eftersom det gick så fort att få svar.
Kan strålningen i sig vara skadlig?
– Nej, det är ett vanligt missförstånd och många tror att det är anledningen till att vi har 74 år som ålderstak i screeningen. Men Strålsäkerhetsmyndigheten säger att strålningsrisken vid en bröströntgen är extremt låg. Så det finns ingen risk att vi skadar någon. Det tar omkring 30 år för strålskada att bli en cancer.
Under de senaste 20 åren har förekomsten av bröstcancer ökat med cirka 75 procent i åldersgruppen 20–49 år i Sverige. Är inte det en anledning att sänka lägstaåldern för kallelse till mammografi?
– Det finns de som resonerar om det. Framför allt när bröstcancer ökar i alla åldersgrupper. Men det är viktigt att påpeka att den totala mängden bröstcancer i denna grupp är liten. Mammografi är dessutom inte jättekänslig när man är yngre, för brösten är tätare och har mycket körtelvävnad, då ser vi inte alla tumörer. Skulle man börja stråla alla som fyllt 20 år, då kanske vi skulle se en effekt av den strålningen när de är äldre, även om strålningen är väldigt låg.
Hur ofta ska man gå på mammografi om man har en ärftlighet för bröstcancer?
– Om du har du ärftlighet för bröstcancer, någon av BRCA-mutationerna 1 eller 2, blir du kallad till undersökning varje år från 25 års ålder. Det är en särskild riktad insats mot en högriskgrupp. Då kallar vi inte det för screening utan för ett kontrollprogram för hereditet.
Varför är det viktigt att gå på mammografi när man får en kallelse?
– Laszlo Tabar, en numera pensionerad professor inom bröstradiologi tidigare verksam i Falun, har kunnat bevisa att kvinnor som regelmässigt går på screening har en halverad dödlighet i bröstcancer jämfört med de kvinnorna som inte går. Men vi minskar inte bara dödligheten, vi minskar också lidandet. För när vi hittar tumörer i screeningen, så upptäckts den tidigt och en liten tumör är mycket mindre krävande att behandla än en stor tumör. Prognosen och hur tuff behandling man behöver sätta in står dessutom helt i relation till tumörens storlek.
Hur är det egentligen med täta bröst, som ska vara svåra att undersöka med mammografi? Vad gäller?
– De med täta bröst har en ökad risk för cancer och vi har svårare att hitta tumörer. Man vet inte riktigt varför, men man tror eventuellt att den brösttypen har någon slags låggradig kronisk inflammation eventuellt. Det finns andra metoder än mammografi för att undersöka täta bröst, men kostnaden och riskerna för de metoderna går inte att motivera i screeningen i dagsläget. Socialstyrelsens senaste uttalande 2023, var att det inte finns tillräcklig evidens för att rekommendera detta när det inte finns resurser att klara av detta.
Kan det bli verklighet med andra metoder inom screeningen för de med täta bröst i framtiden?
– Kontrastmammografi eller magnetkamera med kontrast som undersökningsmetod för de med täta bröst kan bli verklighet i framtiden, men jag har personligen svårt att tro det. Dels så är resursfrågan väldigt viktig, men det handlar också om grundsteneden i vårt uppdrag: ”gör ingen skada”. Att injicera kontrastmedel innebär att en högre andel kvinnor kan få allvarliga reaktioner av själva substansen. Det är många risker förenade med metoden, och det är inget man gör för att man kanske ska hitta en cancer. Det är oetiskt att utsätta en frisk befolkning för den risken.
Det talas ibland om termografi som en säkrare strålfri metod, vad säger radiologen om det?
– Nej, termografi har ingen plats i den här verksamheten. Folk säger att vi är omoderna, men anledningen till att vi inte använder den nya metoden är för att den är helt värdelös. För att en metod ska vara effektiv måste den vara sensitiv nog att hitta cancer, men exakt nog för att också kunna påvisa avsaknaden av cancer.
Vad är termografi och varför används det inte en effektiv metod i screening?
– Det är en stor värmekänslig kamera som mäter av temperaturen i bröstet. Med mammografi återkallar vi omkring 30 personer på 1 000 undersökningar och hittar cancer hos cirka fem till sex av dessa kvinnor. Gör man termografi så kommer kameran ge utslag på kanske 200 kvinnor per 1 000 undersökningar, alltså var femte kvinna, som vi då är skyldiga att följa upp med andra kostsamma metoder i onödan.
Kan det bli aktuellt med något annat än mammografi för screeningen i framtiden?
– Nya metoder kommer nog att komma. I dag är det mammografi som är den enda screeningmetoden. Men tomosyntes (3D-mammografi), kontrastförstärkt mammografi eller MR (magnetröntgen) är metoder som jag tror kan diskuteras i framtiden om de utvecklas och blir bättre. Man testar även varianter av datortomografi av brösten i andra länder, men då är problemet att stråldosen blir mycket högre.
Cancerfonden anger att röntgenläkare som använder AI för att granska mammografibilder hittade 29 procent fler fall av bröstcancer. När kan det här bli standard?
– I Västmanland använder vi inte AI i granskningen i dag, men flera regioner har börjat. Resultaten är mycket lovande och jag tror absolut att AI kommer att användas av alla enheterna om några år. AI kan sannolikt i framtiden hjälpa oss i arbetet med en personinriktad och riskbaserad screening.
Varför är AI intressant att titta närmare på i framtidens bröstcancerscreening?
– AI har framför allt visat sig jättebra på att hitta cancer som vi radiologer inte kan se med mammografi. En forskargrupp i Stockholm har låtit AI välja ut en mindre grupp individer, som har den högsta risken för bröstcancer och då kan man erbjuda alternativa metoder av bröstundersökningar för den gruppen. Det arbetssättet verkar mycket lovande.